Tumor Tulang Metastatik merupakan tumor tulang yang berasal dari tumor di bagian tubuh lain yang telah menyebar ke tulang.
Lesi tulang metastatik dibagi menjadi 3 kelompok:
Lesi osteolitik paling sering ditemukan pada proses destruktif (penghancuran tulang). Lesi osteoblastik terjadi akibat pertumbuhan tulang baru yang dirangsang oleh tumor. Secara mikroskopis, sebagian besar tumor tulang metastatik merupakan lesi campuran.
PENYEBAB
Tulang merupakan organ ketiga yang paling sering diserang oleh penyakit metastatik (penyakit dari suatu organ yang menyebar ke bagian tubuh lainnya).
Kanker yang paling sering menyebar ke tulang adalah kanker payudara, paru-paru, prostat, tiroid dan ginjal.
Bila dibandingkan antara karsinoma dan sarkoma, maka jenis kanker yang lebih sering menyebar ke tulang adalah karsinoma.
Tulang pertama yang biasanya terkena adalah tulang rusuk, tulang panggul dan tulang belakang; tulang-tulang distal (ujung tubuh) jarang terkena.
Penyebaran terjadi jika suatu tumor tunggal atau sekumpulan sel tumor masuk ke dalam aliran darah dan melalui pembuluh darah di kanalis Harves sampai ke sumsum tulang, dimana mereka berkembangbiak dan membentuk pembuluh darah yang baru.
Pleksus vena Batson di tulang belakang memungkinkan sel-sel kanker masuk ke dalam sirkulasi tulang belakang tanpa harus melalui paru-paru terlebih dahulu. Aliran darah di dalam pleksus ini sangat lambat sehingga sel-sel kanker bisa bertahan hidup dan mempertinggi angka kejadian metastase kanker prostat ke tulang belakang.
GEJALA
Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri, fraktur patologis (patah tulang patologis) dan hiperkalsemia.
Nyeri ditemukan pada 70% penderita tumor tulang metastatik. Nyeri terjadi akibat peregangan periosteum oleh tumor dan perangsangan saraf di dalam endostium.
Fraktur patologis paling sering ditemukan pada kanker payudara. Hal ini terjadi akibat penghancuran alami pada lesi kanker.
Hiperkalsemia hanya ditemukan pada 10% penderita.
Kanker payudara yang menyebar ke tulang
Kanker payudara merupakan induk kanker yang paling sering menyebar ke tulang. Sebanyak 50% dari fraktur patologis disebabkan oleh kanker payudara.
Dulu prognosis penderita kanker payudara disertai metastase ke tulang adalah buruk, tetapi saat ini penderita bisa bertahan hidup lebih lama dan merasa jauh lebih baik karena adanya perkembangan yang dramatis dalam hal pengobatan dan pembedahan untuk keadaan tersebut.
Salah satu perkembangan obat baru yang paling menggembirakan adalah golongan obat yang dikenal sebagai bifosfonat (Aredia, Fosamax, Didronel, dll). Obat ini memiliki kemampuan untuk menghambat perkembangan sel-sel tumor di dalam tulang, sehingga mengurangi pembentukan lesi tulang dan mengurangi angka kejadian patah tulang.
Bifosfonat bahkan bisa menghentikan penyebaran kanker payudara ke organ lainnya, seperti paru-paru atau hati.
Di dalam tulang, sel-sel osteoklas dirangsang oleh kanker untuk memecahkan serta menyerap kembali matriks tulang dan kalsium, sehingga timbul nyeri dan terjadi patah tulang.
Bifosfonat menghambat sel osteoklas dan menjaga kekuatan tulang.
Kepada penderita kanker payudara dianjurkan untuk mengkonsumsi obat ini guna melindungi tulangnya.
Efek samping yang ringan maupun sedang, mungkin akan timbul (misalnya nyeri persendian atau gangguan pencernaan), tetapi hal ini sebaiknya bisa ditahan oleh penderita karena perlindungan terhadap tulang adalah lebih penting.
Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri.
Fraktur patologis jarang terjadi. Gejala sistemik yang mungkin terjadi adalah hiperkalsemia.
Kanker payudara paling sering bermetastase ke tulang belakang, tulang rusuk, tulang panggul dan tulang-tulang panjang di bagian proksimal.
Lesinya bisa merupakan osteoblastik maupun osteolitik.
Angka kelangsungan hidup rata-rata setelah metastase terdiagnosis, telah meningkat secara dramatis, yaitu sekitar 24-36 bulan.
Golongan bifosfonat tampaknya telah mampu meningkatkan angka kelangsungan hidup pada penderita.
Kanker payudara merupakan penyebab tersering dari fraktur patologis.
Sebaiknya segera dilakukan stabilisasi ortopedik pada tulang yang melemah, sebelum terjadinya patah tulang.
Pengobatan yang tertunda biasanya menyebabkan meningkatnya resiko komplikasi atau prognosis yang buruk.
Kanker paru-paru yang menyebar ke tulang
Kanker paru-paru merupakan sumber penularan kanker ke tulang nomor 3, setelah kanker payudara dan kanker prostat.
Penderita biasanya berumur diatas 40 tahun dan usia rata-rata dari penderita adalah sekitar 55 tahun. Selalu terdapat riwayat merokok.
Penderita mungkin tidak memiliki gejala selain lesi tulang yang nyeri.
Jika seseorang mengalami metastase dan sumber kankernya tidak dapat ditemukan, maka kemungkinan kankernya berasal dari paru-paru atau ginjal.
Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri.
Fraktur patologis biasanya didahului oleh nyeri yang semakin hebat beberapa minggu sebelumnya.
Pada beberapa kasus, penderita mencoba mengingkari atau tidak menghiraukan gejalanya. Kadang lesi tulang diduganya sebagai otot yang tertarik atau kram,
Gejala sistemik juga bisa terjadi, seperti hiperkalsemia dan osteoartropati pulmoner hipertrofik (penebalan tulang tubuler panjang dan pendek disertai clubbing finger/pembengkakan jari tangan yang tampak seperti tabuh genderang).
Kanker paru metastatik paling sering menyebar ke tulang belakang, tulang rusuk, tulang panggul dan tulang panjang bagian proksimal.
Gambaran yang khas dari lesi ini adalah kemampuannya untuk menyebar ke tulang tangan (50%) dan kaki (15%). Hal ini diduga terjadi karena kemampuan suatu tumor di paru untuk mengalirkan sel-sel ganas secara langsung ke dalam aliran darah arteri, dimana kemudian mereka dapat mengalir ke tempat yang lebih jaruh. Tumor lainnya mengalirkan sel-sel ganas ke dalam vena, dimana kemudian sel-sel tersebut terlebih dahulu masuk ke dalam paru-paru atau hati yang bertindak sebagai filter dan menangkap sel-sel tersebut.
Kanker paru metastatik biasanya muncul sebagai lesi litik dengan pinggiran yang tidak jelas, tanpa matriks dan disertai kerusakan korteks. Lesi paru di dalam tulang juga bisa berupa lesi blastik.
Kanker paru yang menyebar ke tulang merupakan tumor yang paling agresif dan memiliki prognosis yang sangat buruk.
Rata-rata penderitanya bertahan hidup sekitar 6 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis.
Stabilisasi ortopedik pada tulang yang lemah sebaiknya dilakukan sebelum terjadinya fraktur.
Karsinoma sel renalis yang menyebar ke tulang
Kanker sel ginjal merupakan sumber kanker nomor 6 yang menyebar ke tulang.
Meskipun jumlah kanker ini sedikit, tetapi mereka sangat menggemari tulang dan karenanya membentuk sejumlah besar lesi tulang.
Penderita biasanya berumur diatas 40 tahun dan usia rata-rata dari penderita adalah sekitar 55 tahun. Penderita bisa hanya menunjukkan gejala berupa lesi tulang yang nyeri.
Tumor primer bisa tumbuh cukup besar tanpa menimbulkan gejala lokal seperti nyeri pinggang atau adanya massa di di dalam perut, karena itu kanker ginjal seringkali baru diketahui setelah terjadinya penyebaran.
Hematuria (adanya darah dalam air kemih) juga merupakan tanda yang sering ditemukan.
Jika seseorang menderita tumor metastatik dan sumbernya tidak dapat diketahui, maka kemungkinan besar tumornya berasal dari paru-paru atau ginjal.
Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri. Beberapa minggu sebelum fraktur patologis biasanya didahului dengan nyeri yang semakin menghebat.
Pada beberapa kasus, penderita mencoba untuk tidak menghiraukan atau menyangkal timbulnya gejala. Kadang lesi tulang yang nyeri dikatakannya sebagai otot yang tertarik atau kram.
Metastase kanker ginjal paling sering menyerang tulang belakang, tulang rusuk, tulang panggul dan tulang panjang bagian proksimal.
Metastase bisa terjadi beberapa tahun setelah lesi primernya diobati.
Ginjal kaya akan pembuluh darah, karena itu metatasenya juga mungkin kaya akan pembuluh darah sehingga bisa menimbulkan perdarahan hebat setelah dilakukannya biopsi.
Kanker ginjal dengan metastase ke tulang bisa merupakan suatu tumor yang sangat agresif dan penderita dengan beberapa lesi tulang memiliki prognosis yang buruk. Terapi penyinaran tidak efektif dan tidak ada kemoterapi yang dapat digunakan.
Rata-rata penderita mampu bertahan sekitar 12-18 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis.
Kanker ginjal merupakan salah satu jenis adenokarsinoma metastatik yang bisa diatasi dengan pembedahan.
Stabilisasi ortopedik pada tulang yang lemah sebaiknya dilakukan sebelum terjadinya fraktur.
Kanker prostat metastatik
Faktor resiko terjadinya kanker prostat:
Pada stadium lanjut, karsinoma prostat bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh, yang paling sering adalah ke kelenjar getah bening dan tulang.
Tulang yang paling sering terkena adalah tulang belakang, tulang dada, tulang panggul, tulang rusuk dan tulang paha.
Metastase ke tulang ditandai dengan adanya kelainan pada kepadatan tulang. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan turnover tulang.
Aktivitas osteoblastik dan osteoklastik tulang meningkat, tetapi jumlah aktivitas osteoblastik melebihi osteoklastik.
Diagnosis kanker prostat biasanya ditegakkan berdasarkan adanya peningakatan kadar PSA dan atau prostat asid fosfatase atau pada pemeriksaan colok dubur teraba adanya benjolan.
Diagnosis biasanya diperkuat dengan hasil biopsi yang dipandu oleh USG transrektal.
Saat ini, PSA juga digunakan untuk sebagai pertanda yang paling berguna untuk menilai tingkat keterlibatan tulang pada kanker prostat.
Diagnosis metastase ke tulang diperkuat dengan pemeriksaan skening tulang.
Pertanda lainnya yang digunakan untuk menilai keterlibatan tulang (masih dalam taraf percobaan) adalah ICTP.
Metode yang digunakan untuk mengobati kanker prostat adalah prostatektomi (pengangkatan prostat), terapi penyinaran dan terapi hormon.
Beberapa penderita dengan metastase seringkali membutuhkan pengobatan tambahan seperti terapi hormon tingkat dua, yang menyebabkan penekanan pembentukan androgen atau menghalangi aksinya pada kanker.
Pilihan lainnya adalah kemoterapi, terapi penyinaran dan bifosfonat, yang akan menyebabkan berkurangnya osteoklas dan mencegah pemecahan tulang.
Efektivitas bifosfonat dalam mengatasi kanker prostat metastatik masih dalam penelitian.
Pada penderita yang mengalami nyeri yang hebat, bisa diberikan narkotik.
Angka harapan hidup 5 tahun diperkirakan sebesar 8-10%.
60% penderita yang baru terdiagnosis diperkirakan hanya mampu bertahan selama 2 tahun.
Pemeriksaan dan skening tulang sebaiknya dilakukan secara rutin untuk mencegah memburuknya metastase menjadi fraktur patologis.
Seperti telah disebutkan diatas, yang paling sering terkena metastase adalah tulang belakang, tulang dada, tulang panggul, tulang rusuk dan tulang paha. Meskipun demikian, fraktur paling sering terjadi di korteks medialis dari tulang paha proksimal dan badan tulang belakang, karena kedua tempat tersebut menyangga beban yang berat.
Secara keseluruhan, angka kejadian fraktur patologis karena kanker prostat adalah rendah karena adanya reaksi pembentukan tulang (osteoblastik) oleh tumor.
Meskipun terjadi fraktur, kecepatan penyembuhannya mendekati tulang yang normal. Dengan penyembuhan yang normal ini, yang dikombinasikan dengan terapi penyinaran dan terapi hormonal, maka pembedahan untuk stabilisasi hanya perlu dilakukan pada 25% penderita yang mengalami fraktur patologis.
Metastase ke tulang yang didominasi oleh osteolitik jarang terjadi pada kanker prostat.
Lesi osteolitik pada kanker prostat memiliki resiko fraktur yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan lesi osteoblastik.
Penderita yang mengalami ancaman fraktur patologis bisa diobati dengan pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi atau terapi hormonal.
Onkologis (ahli tumor) dan ahli bedah ortopedik sebaiknya melakukan follow-up pasca pembedahan secara bersamaan karena sekitar 25% penderita akan mengalami metastase tulang lainnya.
DIAGNOSA
Seseorang yang menderita kanker di bagian tubuh lain dan mengalami nyeri tulang atau pembengkakan, biasanya akan menjalani pemeriksaan untuk tumor tulang metastatik.
Foto rontgen dan skening tulang dengan zat radioaktif bisa membantu menentukan lokasi dari tumor.
Jika gejala tulang lebih dulu timbul sebelum induk kankernya diketahui, maka pada keadaan ini, lokasi kanker asalnya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan biopsi.
Pemeriksaan CT lebih spesifik daripada skening tulang dan bisa membedakan antara lesi osteolitik dan lesi osteoblastik.
MRI merupakan metoda paling sensitif untuk mendeteksi metastase tulang karena sel-selnya dapat terlihat sebelum terjadinya reaksi lokal tulang.
PENGOBATAN
Pengobatan tergantung kepada jenis kankernya.
Ada kanker yang memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi saja, penyinaran saja atau kombinasi antara kemoterapi dan terapi penyinaran; tetapi ada beberapa jenis kanker yang tidak menunjukkan respon terhadap keduanya.
Pembedahan untuk menstabilkan tulang kadang-kadang bisa mencegah terjadinya patah tulang.
Lesi yang tidak memiliki resiko fraktur patologis, bisa diobati dengan penyinaran atau kemoterapi yang sesuai. Lesi yang memiliki resiko fraktur patologis, sebaiknya distabilkan melalui pembedahan elektif sebelum terjadinya patah tulang. Tujuan dari pembedahan adalah untuk mempertahankan stabilitas dan fungsi sistem otot-kerangka tubuh dan untuk mengurangi nyeri. Pembedahan darurat dilakukan pada metastase ke tulang belakang dengan tujuan untuk mempertahankan fungsi neurologis (persarafan).
